Conceptos de seguros,
explicados fácil.

La prima es lo que pagas por tu seguro.

Puede pagarse de forma anual, semestral, trimestral, mensual, quincenal o semanal, según el tipo de póliza y la aseguradora. En muchos seguros, cuando pagas en parcialidades, puede existir un pequeño recargo por fraccionar el pago.

La suma asegurada es el monto máximo que la aseguradora puede pagar, según lo establecido en la póliza.

En algunos seguros aplica por evento, en otros por año y en otros por toda la vida de la póliza. Por eso es muy importante revisar cómo está definida.

El deducible es la primera parte del gasto que te corresponde pagar cuando usas el seguro.

En Gastos Médicos Mayores normalmente se paga por cada enfermedad o accidente cubierto. Una vez que el gasto rebasa el deducible, la aseguradora empieza a participar conforme a las condiciones de la póliza.

Mientras más alto sea el deducible, normalmente la prima será más baja — y al revés.

El coaseguro es el porcentaje que te corresponde pagar después de descontar el deducible. No se calcula sobre el total del hospital, sino sobre el monto que queda después del deducible.

Muchas pólizas tienen un tope de coaseguro (o coaseguro máximo): aunque el gasto sea muy alto, tu participación por coaseguro no pasará de cierta cantidad.

Una preexistencia es una enfermedad, padecimiento, lesión, síntoma o condición que ya existía antes de contratar el seguro.

No importa si ya tenías un diagnóstico formal o no: si había síntomas, tratamientos, estudios, medicamentos o antecedentes médicos antes de contratar, la aseguradora puede considerarlo preexistente.

Las preexistencias pueden ser:

• Excluidas.
• Aceptadas con condiciones especiales.
• Cubiertas después de cierto tiempo, si la póliza lo permite.
• Rechazadas por la aseguradora, según el caso.

El periodo de espera es el tiempo que debe pasar desde que inicia la póliza para que ciertas coberturas puedan utilizarse.

No todas las coberturas aplican desde el primer día. Algunas enfermedades, tratamientos o beneficios necesitan que pase cierto tiempo. Puede aplicar en casos como:

• Maternidad o parto.
• Padecimientos ginecológicos (miomas, quistes ováricos, endometriosis).
• Nariz y garganta (amígdalas, adenoides, tabique nasal, sinusitis).
• Hernias (inguinal, umbilical o de disco).
• Columna (problemas lumbares o cervicales).
• Rodilla y articulaciones, sobre todo cuando requieren cirugía.
• Várices.
• Hemorroides, fístulas o padecimientos anorrectales.
• Cataratas u otros padecimientos oftalmológicos.
• Vesícula biliar.
• Próstata.
• Padecimientos congénitos.

La vigencia es el periodo durante el cual tu póliza está activa. Normalmente es de un año y se renueva cada año.

Es muy importante no dejar vencer la póliza: si se pierde la continuidad, también puedes perder beneficios importantes como antigüedad, reconocimiento de periodos de espera o condiciones previamente aceptadas.

La antigüedad es el tiempo continuo que llevas asegurado en una póliza de Gastos Médicos Mayores.

Con el tiempo, la póliza va generando derechos y beneficios: cumplimiento de periodos de espera, reconocimiento de ciertos padecimientos y conservación de condiciones previamente aceptadas. Es como el historial que has construido con tu seguro.

Por eso no conviene cancelar, dejar vencer o cambiar de aseguradora —ni siquiera de plan dentro de la misma compañía— sin analizarlo bien, porque podrías perder beneficios ya ganados.

Existe el derecho a conservar tu antigüedad si te quedas sin póliza vigente, siempre que no rebases los 30 días: en ese plazo puedes cambiar de aseguradora o, si saliste de una colectividad, contratar una individual.

Un reclamo o siniestro es el momento en que usas tu seguro porque ocurrió algo cubierto por la póliza.

En seguros, el término técnico más común sigue siendo siniestro, pero muchas personas lo entienden mejor como reclamo, reclamación o solicitud de pago. En pocas palabras: es cuando necesitas que la aseguradora responda.

• Gastos Médicos Mayores: una hospitalización, cirugía o tratamiento cubierto.
• Auto: un choque, robo o daño.
• Daños: incendio, robo, inundación o afectación al inmueble o negocio.
• Vida: el fallecimiento del asegurado.

Una cláusula es cada una de las condiciones escritas en tu póliza. La póliza es un contrato, y las cláusulas explican qué cubre, qué no, cómo se usa, en qué casos aplica y qué obligaciones tienen la aseguradora y el asegurado.

Las cláusulas más importantes son:

• Coberturas.
• Exclusiones.
• Deducible.
• Coaseguro.
• Periodos de espera.
• Procedimiento para reclamar.
• Renovación.
• Cancelación.
• Obligaciones del asegurado.

Leer las cláusulas importantes evita sorpresas cuando más necesitas usar el seguro.

Las exclusiones son todo aquello que la póliza no cubre. Es una de las partes más importantes del contrato, porque ahí se explica en qué casos la aseguradora no pagará.

Algunas exclusiones son generales (actos intencionales, autolesiones, participación en actos delictivos). Otras dependen del tipo de seguro, del plan o de la aseguradora. Por ejemplo:

• Enfermedades preexistentes no declaradas o no aceptadas.
• Deportes o actividades de alto riesgo.
• Tratamientos estéticos.
• Ciertos medicamentos o terapias no cubiertas.
• Padecimientos que no cumplen con los periodos de espera.

Las exclusiones no significan que la póliza sea mala. Significan que hay que saber exactamente qué estás contratando antes de necesitarlo.